コンタクトレンズ注文フォーム[LINE]

新型コロナウイルス感染拡大に伴う営業時間変更等について
 新型コロナウイルスの感染拡大に伴い、店舗の営業時間変更や休業が発生する場合がございます。
最新の状況については新着情報の 新型コロナウイルス感染拡大に伴う営業時間変更のお知らせ にて随時ご案内させていただいておりますので、よろしくお願いいたします。
アクアロックスワンデーのご注文について
 世界規模で経済が動き出したことによる急激な需要増がボシュロム社の生産能力を上回る事態になった為アクアロックスワンデーは2021年10月7日をもってご予約の受付を一時停止させていただきます。（販売再開は2022年1月以降の予定）
ご不明な点につきましては下記までへお問い合わせをお願い致します。
ボシュロム お客様相談室 / フリーダイヤル : 0120-132-490
受付時間 / 月曜日~金曜日 9:00~18:00(祝日は除く)

コンタクトレンズ注文フォーム[LINE]

こちらの注文フォームよりコンタクトをご注文いただくと、LINE会員価格でのご注文が可能になります。
（商品が届くまで3～4営業日程（土日祝除く）掛かります。）

k-yonezawa.comのドメインから返信メール等を送信させていただきますが、迷惑メール対策などで届かない場合もありますのでお使いのメールソフトやウィルス対策ソフトなどの設定を事前に確認下さい。

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（携帯電話の設定については右のPDFファイルをご確認下さい。　[ docomo ] [ au ] [ SoftBank ]　）

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※宅配の場合は、別途送料等かかります。

受取店舗

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商品を選択

メーカー・タイプ・装用期の3項目を選択し、条件に合う商品の中から１つ選択して下さい。
※ 左右で異なる商品をご希望の場合は2回に分けてご注文ください。（担当者の確認後、１注文として対応いたします）

装用期間（1つ選択）

1Day
2week / 1Month

メーカー（複数選択可）

クーパービジョン
シード
ボシュロム・ロート
メニコン
J&J
アルコン
ロート製薬
その他メーカー

タイプ（複数選択可）

近視・遠視用
乱視用
遠近両用
乱視 + 遠近両用
上記条件に合う商品が表示されます
表示価格は当店通常価格から20%OFF後の価格です

お客様の目に関する情報

処方箋または現在お使いのコンタクトレンズ外箱に記載されている内容を右目用・左目用それぞれに入力下さい。

注文に必要な情報を確認するには
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コンタクトレンズ外箱の一番面積の小さな面とレンズ１枚毎に印刷されており、項目の表記についてはメーカーやコンタクトの種類、処方箋の場合は眼科や眼の状態(乱視の有無など)によって異なります。
主な表記と項目の内容については以下の通りです。

  • ベースカーブ(BC)
    　・・・　曲がり具合を示す数値で BC などで表記されています
  • 球面度数(PWR/SPH)
    　・・・　近視または遠視の度数を示す数値で PWR D P S SPH などで表記されます
  • 乱視度数(CYL)
    　・・・　乱視の度数を示す数値で CYL C などで表記されます
  • 乱視軸(AX)
    　・・・　乱視の方向を示す数値で AXIS AX などで表記されます
  • 遠近用加入度(ADD)
    　・・・　遠近両用の手元補正用の数値で ADD や球面度数の数値の後に()で表記されます
  • 直径(DIA)
    　・・・　レンズの直径を示す数値で DIA SIZE などで表記されています

※サイズについては製品毎にほぼ決まっていますので省略します。
※コンタクトレンズによっては数値のみまたはLOW・MID・HIGHと文字で表記されるものもあります。
※コンタクトレンズによっては指定いただいた数値のものが製造されていない場合があります。

外箱の紛失等で数値が分からない場合は未入力でも構いません。(ご担当より電話またはメールにて確認させていただきます)

右目用

近視遠視
乱視
遠近両用
乱視 + 遠近両用
ベースカーブ(BC)
球面度数(PWR/SPH)
乱視度数(CYL)
乱視軸(AX)
遠近用加入度(ADD)
直径(DIA)
注文箱数

左目用

近視遠視
乱視
遠近両用
乱視 + 遠近両用
ベースカーブ(BC)
球面度数(PWR/SPH)
乱視度数(CYL)
乱視軸(AX)
遠近用加入度(ADD)
直径(DIA)
注文箱数

    ご使用者氏名 【必須】： 必須項目が未入力です
    フリガナ 【必須】： 必須項目が未入力です
    連絡先番号 【必須】： 必須項目が未入力です
    メールアドレス 【必須】： 必須項目が未入力です
    生年月日 【必須】： 必須項目が未入力です
    受取方法 【必須】： 必須項目が未設定です
    受取店舗 【必須】： 必須項目が未入力です
    商品 【必須】： 必須項目が未入力です
    右目用： （BC： / PWR(SPH)： / CYL： / AX： / ADD： / DIA：）
    左目用： （BC： / PWR(SPH)： / CYL： / AX： / ADD： / DIA：）

    ご使用者氏名：

    フリガナ：

    連絡先番号：

    メール：

    生年月日：

    受取方法：

    お届け先：

    お届け日時の指定：

    店舗：

    商品：

    右目用
    箱数：
    BC：
    PWR(SPH)：
    CYL：
    AX：
    ADD：
    DIA：

    左目用
    箱数：
    BC：
    PWR(SPH)：
    CYL：
    AX：
    ADD：
    DIA：

    備考

    コンタクト注文に必要な数値が分からない。またはその他ご質問等がございましたらこちらにお願いします。

    【ご注意】
    コンタクトレンズは、高度管理医療機器（クラスⅢ）に入る商品です。
    使用にあたっては、医師の指示に従って定期検査を受けるようお勧めします。
    また医師の指示に反する使用や処方期限を超えての使用による障害、他人への譲渡、ご自身の過失からなるレンズの損傷やそれが原因の障害についてはお客様自身の責任とさせていただきますので予めご了承ください。
    クーパービジョン社製コンタクトに関しては、クーパービジョン社の販売方針に従い、有効期限内の処方箋の確認が必要となります。

    【ご注文後にキャンセルを希望される場合について】
    ご注文で指定いただいた店舗にお電話で直接キャンセルのご連絡をお願いします。

    【注文内容の変更を希望される場合について】
    注文内容の変更については本フォームからのキャンセルは不要です。
    新たにフォームよりご注文いただき、備考欄に「予約番号〇〇〇〇の訂正です」もしくは「〇〇月〇〇日注文分の訂正です」と記載ください。



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